各旗区医保局、民政局、财政局、卫生健康委、银保监分局、乡村振兴局、国家税务总局各旗区、开发区（园区）税务局、国家税务总局鄂尔多斯市税务局第二分局： 

　　为进一步贯彻落实党中央、国务院、自治区党委、政府和我市党委、政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，根据国家医保局、自治区医疗保障局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的工作要求和《鄂尔多斯市党委市人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（鄂党发〔2021〕18号）文件精神，现就巩固医疗保障脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略制定如下实施细则。 

　　一、总体要求 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，利用5年过渡期时间，进一步健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。 

　　二、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口待遇保障政策 

　　（一）优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。完善居民医保分类资助参保政策，对特困人员给予全额资助，对低保对象给予定额资助。纳入乡村振兴部门农村牧区低收入人口监测范围的脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按自治区统一规定资助参保。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受资助参保政策。 

　　（二）分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。 

　　（三）坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。全面清理存量过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策。 

　　三、有效衔接实施乡村振兴战略，合理确定农村居民医疗保障待遇水平 

　　（一）确保农村低收入人口应保尽保。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，重点做好脱贫人口参保动员工作。健全农村低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、低保对象、脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员和返贫致贫人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期。 

　　（二）增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75%左右。规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。 

　　（三）提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，执行全区统一的城乡居民大病保险起付线标准，政策范围内支付比例稳定在60%左右。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。 

　　（四）夯实医疗救助托底保障。完善医疗救助制度，加大医疗救助资金投入，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平，按规定做好分类救助，统筹加大门诊慢特病救助保障。经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。 

　　（五）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。常态化筛查预警，对经基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等支付后，个人负担较重的脱贫人口和年人均纯收入低于防止返贫监测底线的农牧户（非脱贫户）进行筛查，对个人年度医疗费用支出较大的进行预警。建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。 

　　四、推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平 

　　（一）提升农村地区经办管理服务能力。依托全国统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。全面实现参保人员市域范围基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。 

　　（二）补齐农村牧区医疗卫生服务供给短板。农村牧区低收入人口在自治区范围内按规定转诊并在定点医疗机构就医，执行市内同级别医疗机构同等待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务按程序纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，推进实行区域点数法总额预算和按病种分值付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村牧区医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。 

　　（三）综合施措合力降低看病就医成本。推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。按要求动态调整医保药品目录，加强医保医用耗材管理。继续保持基金监管高压态势，完善举报奖励机制，建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，优化异地就医结算管理服务，引导居民有序合理就医。规范医疗服务行为，强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。 

　　五、组织实施 

　　（一）加强组织领导。充分认识巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重大意义，自觉将思想和行动统一到党中央、国务院和自治区党委、政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的要求部署上来。强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接，建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题，层层落实责任，周密组织实施。 

　　（二）加强部门协同。医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政、乡村振兴等部门负责做好相应农村牧区低收入人口身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门协同做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。 

　　（三）加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，做好与农村牧区低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村牧区低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实，重大问题及时报告。 

　　鄂尔多斯市       鄂尔多斯市         鄂尔多斯市 

　　医疗保障局       民  政  局         财  政  局 

　　鄂尔多斯市       国家税务总局      鄂 尔 多 斯 

　　卫生健康委员会   鄂尔多斯市税务局     银保监分局 

　　                 鄂尔多斯市乡村振兴局 

　　                  2021年11月2日