各旗区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局： 

　　现将《鄂尔多斯市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发你们，请认真贯彻实施。 

　　鄂尔多斯市医疗保障局          鄂尔多斯市财政局 

　　鄂尔多斯市卫生健康委员会     鄂尔多斯市市场监督管理局 

　　2019年11月12日  

　　鄂尔多斯市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则 

　　为了进一步减轻城乡居民高血压糖尿病患者医疗费用负担，根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和自治区医保局、财政厅、卫生健康委、药品监督管理局《关于印发内蒙古自治区完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知》（内医保发〔2019〕9号）精神，制定本实施细则。 

　　一、指导思想 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民医保高血压糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。 

　　二、明确保障内容 

　　（一）保障对象。凡参加城乡居民医保，规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降血压、降血糖药品的“两病”患者纳入保障范围。 

　　（二）用药范围。在最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种范围内，按照“优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品”的原则，选取城乡居民医保“两病”患者门诊降血压、降血糖推荐使用药品（见附件），并根据患者用药情况，结合临床用药实际需求进行动态调整。 

　　（三）保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，由城乡居民医保统筹基金按比例支付。 

　　1.继续执行现有门诊慢病政策，确保待遇水平不降低。 

　　2.未纳入门诊慢病保障范围的“两病”患者服用的降血压、降血糖药品纳入门诊保障范围。门诊保障不设起付线，政策范围内支付比例50%，年度最高支付限额高血压300元、糖尿病600元、“两病”并发的600元，并根据经济社会发展水平和城乡居民医保基金承受能力适时调整。 

　　（四）诊断标准。 

　　高血压诊断标准按照《国家基层高血压防治管理指南（2017版）》执行。糖尿病诊断标准按照《国家基层糖尿病防治管理指南(2018版）》执行。 

　　（五）政策衔接。各旗区要做好门诊慢病与门诊用药保障政策的衔接，对已纳入门诊慢病保障范围的“两病”患者，继续按照现有政策执行，确保群众待遇水平不降低；“两病”患者同时患其他符合门诊慢病报销政策疾病的，可按门诊慢病政策报销。纳入门诊用药保障政策的“两病”患者，不享受门诊慢病保障政策。 

　　（六）备案管理。“两病”患者可在全市二级及以下定点医疗机构中自主选择就诊机构。“两病”患者享受门诊用药保障待遇，需凭定点医疗机构出具的疾病诊断证明进行备案和报销，具体备案和报销方式执行参保地旗区政策。各旗区要按照简化手续、方便群众的原则确定备案和报销方式。“两病”患者备案以自然年度为周期不得变更，即一经备案，该年度享受门诊用药保障待遇，不再享受门诊慢病保障政策。各旗区、各定点医疗机构要建立“两病”患者管理清单，并根据治疗情况进行动态调整。 

　　三、推进配套改革 

　　（一）完善医保支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。同时，选取部分临床使用量较大、竞争较为充分的药品推进集中带量采购，以量换价、招采合一，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。积极推进支付方式改革，在总额预算基础上，依托基层医疗卫生机构开展按人头、按病种付费，建立健全相应管理、监督考核机制。 

　　（二）保障药品供应使用。各有关部门要确保药品质量和供应。医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响药品的供应保障与合理使用。完善两病门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定，符合要求的两病患者，一次可开具12周以内相关药品。同时，发放慢性病长期处方患者教育单，告知患者关于药品储存、用药指南、病情监测、不适随诊等用药安全信息。在减少患者就医跑腿次数的同时，要保障患者用药安全，还要避免重复开药。有条件的旗区可探索第三方配送机制。 

　　（三）加强定点管理服务。完善医保定点服务协议，将自治区确定推荐使用药品的处方管理、药品使用、医保支付标准试点和集中带量采购药品执行情况等“两病”门诊用药保障服务纳入医保协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。 

　　四、严格组织实施 

　　（一）提高工作认识。完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，是贯彻落实党的十九大精神和2019年政府工作报告的重要举措，也是推进“三医联动”改革的重要内容之一。各旗区要高度重视，加强组织领导，建立政府主导，相关部门协同推进的工作推进机制，确保2019年11月底前实施，确保群众年内享受待遇。市医保局将进行周调度、月报告和年度考核，确保政策精准到人、用药科学合理、保障全面及时。 

　　（二）压实部门责任。医疗保障部门要加强统筹协调，会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步落实“两病”诊疗规范和用药指南，规范诊疗行为，将“两病”药品使用情况纳入对医疗机构和医生的绩效考核，确保合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价和生产、流通、配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障制度建设。 

　　（三）严格基金监管。各旗区要做好本旗区“两病”门诊用药保障相关数据测算工作，加强基金运行情况分析和管理。要健全监督举报、智能监控、诚信管理等监督机制，严厉打击欺诈骗保行为。加强对虚假住院、挂床住院、串换药品等违法违规行为的监管，引导住院率、次均费用等回归合理水平。 

　　（四）加强宣传培训。各级各有关部门要做好“两病”政策解读和业务培训工作，确保政策运行平稳。要运用通俗易懂的宣传语言，在医保经办大厅、基层医疗卫生机构内准确宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导群众预期，营造良好氛围。要结合“两病”门诊用药保障备案工作，做好政策解读具体工作，让社会公众充分了解政策精神，保障群众切身利益。 

　　附件：城乡居民医保“两病”患者门诊降血压、降血糖推荐使用药品