鄂府办发〔2022〕195号 

各旗区人民政府，市人民政府各部门，各直属单位，各大企事业单位： 

　　经市人民政府同意，现将《鄂尔多斯市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》印发给你们，请抓好贯彻落实。 

　　鄂尔多斯市人民政府办公室 

　　2022年12月31日 

　　鄂尔多斯市健全重特大疾病医疗保险和 

　　救助制度实施细则 

　　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）精神，完善多层次医疗保障体系，健全统一规范的医疗救助制度，梯次减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增进民生保障福祉，结合我市实际，制定本细则。 

　　一、总体要求 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立健全政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，不断增强群众获得感、幸福感、安全感。 

　　二、重点工作 

　　（一）科学确定医疗救助对象范围。医疗救助根据救助对象类别实施分类救助，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口，按规定给予救助。其他因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（下称因病致贫重病患者，一般指具有鄂尔多斯市户籍，家庭人均收入符合民政部门支出型困难人口认定标准的重病患者），可依申请根据实际给予一定救助。市人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。 

　　（二）确保困难群众应保尽保。落实全民参保计划和依法参保要求，明确政府主体责任和行业主管部门工作责任，强化参保组织动员各项工作，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。建立完善多部门数据共享交换机制，加强人员信息比对，确保困难群众及时参保、应保尽保，确保动态调整的困难群众及时按规定享受政策。全面落实分类资助参保政策，特困人员全额资助；低保对象、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口定额资助，定额资助标准不低于当期城乡居民基本医保个人缴费标准的45%。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”原则资助参保，不重复资助。做好流动参保人员医保关系转移接续、困难群众参保登记等工作，建立健全基本医疗保险参保长效机制。 

　　（三）健全多元医疗救助筹资机制。医疗救助基金通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等方式筹集。落实医疗救助投入保障责任，全市医疗救助资金参照上年支出情况，实行“以支定收”预算模式，在自治区统筹安排医疗救助资金的基础上，差额部分由市、旗区按照市与旗区共同财政事权和支出责任划分比例分担。全面实施预算绩效管理，加强预算执行监督，强化绩效监控、评价和结果运用，提高救助基金使用效率。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。 

　　（四）促进三重制度互补衔接。贯彻落实国家和自治区待遇保障清单制度，严格执行医疗保障基本制度、基本政策和医保基金支付范围、支付标准等规定。充分发挥基本医疗保险主体保障功能，巩固住院待遇保障水平，完善门诊保障政策措施。增强大病保险减负功能，政策范围内费用支付比例不低于60%，并实施特困人员、低保对象、返贫致贫人口“起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。”的倾斜政策。夯实医疗救助托底保障功能，合理确定救助水平，按规定做好分类救助。 

　　（五）科学确定医疗救助标准。医疗救助费用的保障范围应符合国家和自治区关于基本医疗保险支付范围的规定，主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，应按规定纳入医疗救助范围。 

　　根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准。其中，特困人员、低保对象取消起付标准。坚持“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后的政策范围内个人自付费用按规定实施救助。特困人员全额救助，低保对象救助比例70%，其他救助对象救助比例60%。农村牧区易返贫致贫人口，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定救助。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”原则救助，不重复救助。 

　　对规范转诊且在自治区范围内住院就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内医疗费用负担仍然较重的，可依申请给予倾斜救助。倾斜救助起付标准10000元，政策范围内剩余费用救助比例不低于80%，不设封顶线，具体额度由各旗区根据救助对象家庭经济状况、医疗费用负担情况等实际，采取“一事一议”方式确定。同时，坚决避免过度保障，救助对象医疗费用实际报销比例不超过90%。 

　　（六）强化高额医疗费用支出预警监测。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的监测对象应及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人累计负担超过全市上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过全市上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。 

　　（七）加快推进一体化经办管理服务。落实自治区医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，依托全国医疗保障信息平台，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。将医疗救助管理服务内容纳入医保协议管理范围。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。强化定点医疗机构费用管控主体责任，原则上困难群众就医目录外费用占比二级医疗机构不超过5%、三级医疗机构不超过10%。建立健全依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村牧区易返贫致贫人口和因病致贫重病患者救助申请渠道。已认定为低保对象、特困人员的，无需申请，直接获得医疗救助。全面提升医保信息化水平，推动经办服务下沉到基层，组织动员基层医疗卫生机构、基层干部做好政策解读和依申请救助委托代办等，及时主动帮助困难群众。 

　　三、组织保障 

　　（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与工作机制，全面落实困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策，加强和改善民生。本细则自2023年1月1日起全面启动实施，各有关部门要根据有关法律、行政法规和相关规定及工作需要，组织开展实施绩效评估工作。各旗区要进一步细化强化各项工作措施，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。政策实施过程中，重要工作情况应及时报市医疗保障局。 

　　（二）加强部门协同。健全部门信息共享机制，建立救助对象及时精准识别机制和医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调机制。医保部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作。公安、财政、税务、民政、教育、卫健、乡村振兴、残联、工会、银保监等有关部门要按照职能职责和自治区要求，配合医疗保障部门做好人员身份认定、信息共享和相关支持保障等工作。 

　　（三）加强政策宣传。加强医疗救助政策和业务能力培训，做好信息公开和新闻发布工作，准确发布权威信息，及时回应社会关切。积极开展多种形式的宣传活动，全面提高政策知晓度。 

相关链接：《鄂尔多斯市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》政策解读

鄂尔多斯市人民政府办公室关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知.doc