各旗区人民政府，市人民政府各部门，各直属单位，各大企事业单位：

《鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理暂行办法》已经市人民政府2018年第8次常务会议研究通过，现予公布。

鄂尔多斯市人民政府

2018年8月15日

鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理暂行办法

第一章总则

第一条为加快医疗保险制度改革，建立并完善职工基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》（内蒙古自治区第十二届人民代表大会常务委员会公告第十五号）（下称《条例》）和《内蒙古自治区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（内政发〔1999〕74号），结合我市实际，制订本办法。

第二条建立职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与全市经济发展水平相适应；所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由参保单位和个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第三条鄂尔多斯市境内所有用人单位，包括企业、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

我市职工基本医疗保险实行市级统筹，全市统一政策标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统和分级管理。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在地区的职工基本医疗保险。

第四条有关人员的医疗待遇：

（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决；

（二）二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决，不足部分由当地人民政府帮助解决；

（三）文革中致残并持有完全伤残证的人员，医疗待遇比照离休人员的待遇；持有基本伤残证的人员，在参加基本医疗保险的基础上予以适当照顾；

（四）公务员医疗补助政策另行制定。

第五条各级医疗保险行政主管部门对职工基本医疗保险实施行政管理，统一组织职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支管理情况，其主要职责是：

（一）贯彻落实国家、自治区和我市职工基本医疗保险的有关政策；

（二）会同有关部门制定和完善我市职工基本医疗保险的有关政策、制度；

（三）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督，包括经办机构对定点医疗机构和定点零售药店的管理；

（四）监督、检查基本医疗保险各项政策执行情况，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为；

（五）协调基本医疗保险实施过程中各部门的关系。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第六条职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，缴纳标准如下。

（一）用人单位以上年度本单位职工工资总额百分之六的比例为在职职工缴纳职工基本医疗保险费；以退休人员养老金百分之六的比例为退休人员缴纳职工基本医疗保险费。

（二）在职职工按照本人工资百分之二的比例缴纳职工基本医疗保险费，由用人单位从工资中代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

（三）灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费：

1.按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的，享受我市职工基本医疗保险待遇，建立个人账户；

2.按照我市职工基本医疗保险单位缴费比例的百分之八十缴费的，享受我市职工基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病等待遇，不建立个人账户。

（四）《条例》实施前以灵活就业人员身份参保缴费的，符合法定退休条件后，在鄂尔多斯市医疗保险累计缴费年限不满十五年的，按上年度缴费标准可一次性补足；《条例》实施前以职工身份参保，实施后以灵活就业人员参保的人员符合法定退休条件后，在鄂尔多斯市医疗保险累计缴费年限不满二十年的，按上年度缴费标准可一次性补足。上述人员退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险退休人员待遇。

（五）《条例》实施后参加职工基本医疗保险的，参保人员达到法定退休年龄，且累计缴费年限满二十五年的，退休后单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

达到法定退休年龄，累计缴费年限未达到规定年限的，按照上年度的缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费；补足余期费用后按照《条例》规定的标准享受职工基本医疗保险待遇。

（六）参加职工基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间，职工基本医疗保险费由失业保险机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。

（七）医疗照顾人员基本医疗保险费的筹集

文革中致残并持有基本伤残证的人员，参加基本医疗保险，筹资标准在规定比例的基础上，财政供养人员每人每年由公务员医疗补助和财政部门各负担一千元，其他人员每人每年由用人单位和财政部门各负担一千元，用于提高相关的医疗保险待遇。

（八）职工基本医疗保险缴费基数执行以下规定：

1.用人单位在职职工上年度平均工资低于内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资百分之八十的，以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资的百分之八十为缴费基数计算；高于内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资三倍的，以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资的三倍为缴费基数计算；

2.退休人员当年养老金低于自治区上年度在岗职工平均工资百分之八十的，以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资的百分之八十为缴费基数计算；

3.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资为缴费基数计算；

4.领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险缴费比例按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费之和缴纳，缴费基数不得低于自治区上年度在岗职工平均工资的百分之六十。

第七条在参加职工基本医疗保险的基础上，鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险基金的筹集比例不超过职工工资总额的百分之五，由用人单位自行管理。

第八条参保单位应按月缴纳医疗保险费，欠缴医疗保险费的，按日加收万分之五的滞纳金。滞纳金列入医疗保险基金。

第九条补交职工基本医疗保险费的基数和比例，按补缴时统筹地区的标准执行。

第十条参保单位要及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起三十日内办理变更或注销登记。

第十一条参保单位合并、分立、转让、终止的，接收或继承单位必须先及时清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。企业依法宣告破产时必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息并为2016年之前参保的退休人员缴费至满二十年，为2016年开始参保的退休人员缴费至满二十五年。破产企业下岗人员可按照灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，也可以选择参加城乡居民基本医疗保险。

第十二条参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，参保单位应缴清其应缴纳的医疗保险费，并在三十日内到医保经办机构办理转移、保管、注销等手续。如不按时办理，所发生的医保费用全部由原单位承担。

第十三条基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。

第三章基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立

第十四条基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。

（一）在职人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费，按个人缴费工资的百分之二划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。

（二）退休人员按内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资为基数，按百分之三的比例计算取整后划入个人账户。

（三）文革中致残并持有基本伤残证的人员个人账户每人每月划入二百元，各旗区根据实际情况可适当提高。

（四）国家和自治区另有规定的按规定执行。

第四章基本医疗保险基金的支付

第十五条基本医疗保险统筹基金和个人账户基金要划分各自的支付范围，按以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以单独管理、单独核算、互不挤占的方式运行。

第十六条统筹基金主要用于参保人员的住院、急诊、门诊紧急抢救、门诊慢性病等医疗费用支出。个人账户用于支付参保人员门诊就医、住院费用的自负部分或者定点零售药店购药等费用。

第十七条下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的用药、诊疗项目和医疗服务设施费用；

6.国家和自治区规定其它不予支付的费用。

第十八条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的，先由个人承担一定数额的医疗费用，称为医疗费用起付标准。

（一）统筹基金的起付标准：参保人员一个自然年内第一次住院为六百元；一年内多次住院的，起付标准依次降低二百元，最低不低于二百元。

文革中致残并持有基本伤残证的人员，起付标准在上述标准的基础上，减半执行。

（二）起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付。

医疗机构在职人员统筹基金

报销比例（百分比）退休人员统筹基金

报销比例（百分比）市内三级医院九十九十二市内其它医疗机构九十二九十四市外其它医疗机构八十八九十

1.文革中致残并持有基本伤残证的人员统筹基金支付比例在上述比例的基础上分别调高八个百分点。

2.退休（不包括提前退休，下同）的全国劳动模范的医疗费（除政策规定自费部分外，下同）在规定报销标准的基础上提高百分之十五；退休的自治区劳动模范在规定报销标准的基础上提高百分之十；退休的市级劳动模范在规定报销标准的基础上提高百分之六。

3.鼓励和引导参保人员使用蒙中医药服务，在蒙中医定点医疗机构的住院起付线降低百分之二十，蒙中医医疗机构的蒙中医药服务支付比例在原有基础上提高百分之五。在待遇支付时，将参保人员起付线优先从非蒙中医药费用中扣减。

4.统筹基金报销比例最高不超过百分之百。

（三）统筹基金一个自然年度内所能支付的医疗费用最高限额为二十三万元。

（四）基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资和医疗消费水平的变化做相应调整。

（五）参保人员在住院治疗期间实施特殊检查、特殊治疗和特殊材料发生的单项（次）医疗费用超出二百元（含）的，先由个人自付百分之二十，然后按规定在统筹基金中报销。

（六）靶向药支付执行国家和自治区相关规定。

第十九条参保人员患有病程长、难以彻底治愈、需长期不间断门诊治疗且治疗费用较大的疾病称为门诊慢性病，其在一个自然年度内符合基本医疗保险规定的门诊费用累计超过一定数额的，统筹基金按下列规定支付。

（一）在职职工在一个自然年度内门诊医疗费用累计超过两千元的部分，统筹基金支付百分之五十，个人负担百分之五十。

（二）退休人员在一个自然年度内门诊医疗费用累计超过一千五百元的部分，统筹基金支付百分之七十，个人负担百分之三十。

（三）统筹基金在一个自然年度内累计支付参保人员的门诊费用的最高数额为一万元。一个自然年度内只扣一次起付线。

（四）以下特殊疾病门诊医疗费用，由统筹基金比照住院标准支付。

恶性肿瘤、器官移植术后、红斑狼疮症、尿毒症、血液透析、白血病、脑出血和脑梗塞并发后遗症、糖尿病伴并发症、股骨头坏死症、传染性肝病、肝硬化、精神类疾病、血友病、再生障碍性贫血和经鄂尔多斯市基本医疗保险专家委员会认定的罕见疾病。

（五）患两种或两种以上慢性病的患者，待遇按就高原则执行。

（六）职工个人账户余额高于起付线的门诊慢性病费用不予报销。

第二十条长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的参保人员，个人账户累计结余超出上一年度应划入金额的，可凭医药机构正规发票到医保经办机构办理门诊费用报销。

第二十一条参保单位或参保人员任何一方欠缴医疗保险费，从欠费之月起所发生的医疗费用，统筹基金暂停支付。因不可抗力原因，不能按期办理缴费申报的，可以延期申报、缴纳。不可抗力情形消除后，应当及时向医疗保险经办机构报告，医疗保险经办机构应当查明事实，予以核准补缴，待补缴欠费后凭有关凭证到医疗保险经办机构办理报销手续。非因不可抗力因素中断缴费六个月（含）以上的，视为首次参保，中断缴费期间的医疗费用不予报销，且不能补缴中断期间的医疗保险费用；中断缴费六个月以下的，补缴欠费后，中断缴费期间的医疗费用可以报销。续保缴费后，原有缴费年限应当累计计算。

第二十二条首次参加职工基本医疗保险实行准入制度。自缴费之日起连续缴纳医疗保险费满六个月后，方可享受医疗报销待遇。首次参加职工基本医疗保险之前已经参加鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险满三年的人员不设等待期。

第五章基本医疗保险基金和医疗服务管理

第二十三条基本医疗保险基金纳入同级财政专户管理，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算，不得从中提取经办机构事业经费。医保经办机构要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基本医疗保险基金支出管理。

第二十四条基本医疗保险基金的银行计息执行国家有关规定。

第二十五条参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，可以转结使用和依法继承。

第二十六条鄂尔多斯市职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可自愿选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第二十七条各级医疗保险经办机构要按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订协议，明确各自的责任、权利和义务。

第六章医疗保险关系转移接续

第二十八条鄂尔多斯市以外地区的参保人员因流动就业等原因参加我市职工基本医疗保险的，其原参保缴费年限可与在我市的参保缴费年限合并计算。

第二十九条参保流动人员符合以下条件之一的，可以申请办理基本医疗保险关系转移接续手续：

1.男性不满五十周岁、女性不满四十周岁的；

2.返回户籍所在地就业参保的；

3.经旗（区）级以上党委组织部门、人社部门批准调动，且与调入单位建立劳动关系并缴纳基本医疗保险费的。

第三十条参保流动人员未返回户籍所在地就业参保的，且男性年满五十周岁和女性年满四十周岁的，应在原参保地继续保留基本医疗保险关系，同时在新参保地建立临时基本医疗保险缴费账户，记录单位和个人全部缴费。待参保流动人员到达法定退休年龄时，将临时基本保险缴费账户中的全部个人账户本息和缴费年限，转移归集到原户籍所在地或医疗保险退休待遇享受地。

第三十一条参保流动人员在鄂尔多斯市办理退休手续时，应符合相关医疗保险政策，参保人员总缴费年限不低于二十五年，其中在鄂尔多斯市的实际缴费年限不得低于十五年，低于十五年的需补足十五年。

第三十二条不同统筹地区之间参保人员转移基本医疗保险关系时，其缴费年限和个人账户余额随其医疗保险关系同时转移。如参保人员提出个人账户提现或因其它原因无法转账的，可以将个人账户余额提现给个人，由其按照转入地相关规定重新建立个人账户。

第三十三条参保流动人员按照转入地医保相关政策参加转入地基本医疗保险，享受转入地医疗保险待遇。

第七章监督和考核

第三十四条建立职工基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门代表、缴费单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第三十五条医疗保险经办机构对单位及其职工的参保情况、定点医疗机构和定点零售药店的服务情况进行检查和考核，实施监督。对违反基本医疗保险政策的行为，依照有关规定处罚。参保单位及个人、定点医疗机构、定点零售药店对处理结果有异议的，可以向医疗保险行政主管部门申请行政复议。

第三十六条参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向用人单位和医保经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。

第八章附则

第三十七条本办法所称上年度在岗职工平均工资以统计部门公布的数字为准。

第三十八条本办法自2018年9月15日起施行，有效期两年。

第三十九条本办法由鄂尔多斯市人民政府解释。