事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规,经市人民政府授权，2月20日，市应急管理局成立由市应急管理局局长王树荣为组长，市应急管理局、康巴什区应急管理局有关负责同志参加的康巴什区中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司“1·25”道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市公安交管支队和市消防救援支队派员参加。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，经过周密细致的调查取证、询问当事人查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）相关人员基本情况

　　1．王刚，男，汉族，1982年12月8日出生，鄂尔多斯市东胜区人，中国石油运输公司鄂尔多斯分公司油罐车驾驶员，蒙A-63845(蒙AQ004挂）车辆驾驶人，2011年8月31日取得A2驾驶执照,2012年8月30日取得道路危险货物运输驾驶员资格，有效期至2020年9月28日。事故发生后，鄂尔多斯市公安局交通管理支队康巴什大队委托鄂尔多斯市安泰司法鉴定中心对血液酒精含量进行检验，检验结果为送检血液中酒精含量平均值为0mg/100ml。

　　2．张伟，男，汉族，鄂尔多斯市东胜区罕台镇人，中国石油运输公司鄂尔多斯分公司押运员，蒙A-63845(蒙AQ004挂）车辆押运员，2017年10月11日取得道路危险货物运输押运人员资格，有效期至2023年10月10日。

　　3．刘乐，男，汉族，内蒙古包头市人，中国石油运输公司鄂尔多斯分公司专职安全员，2018年6月8日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2021年6月7日。

　　4．杨宝臣，男，汉族，1962年6月28日出生，鄂尔多斯市人，中国石油运输公司鄂尔多斯分公司分管安全环保副主任（原主任），2018年6月8日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2021年6月7日。

　　5．王强，男，汉族，1982年3月2日出生，新疆乌鲁木齐人，中国石油运输公司鄂尔多斯分公司主任，2018年6月8日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2021年6月7日。

　　6．赵刚，男，汉族，1964年11月1日出生，新疆乌鲁木齐人，中国石油运输公司内蒙古分公司经理助理兼安全环保科科长，2018年6月8日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2021年6月7日。

　　7．郭卫东，男，汉族，1973年1月13日出生，新疆巴州地区人，中国石油运输公司内蒙古分公司安全总监，2018年6月8日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2021年6月7日。

　　（二）肇事车辆基本情况

　　发生事故时蒙A-63845北奔牌ND4252B38J重型半挂牵引车挂载着蒙AQ004挂陆平机器牌LPC9404GYYD重型罐式半挂车，牵引车及半挂车所有权人为中国石油运输公司内蒙古分公司。车辆《中华人民共和国道路运输证》发证日期为:2018年12月7日，经营范围为经营性道路危险货物运输〈3类（汽油）〉。

　　事故发生后，鄂尔多斯市公安局交通管理支队康巴什大队委托鄂尔多斯市安泰司法鉴定中心对事故车辆性能和车辆行驶速度进行司法鉴定，鉴定结果为蒙A-63845/蒙AQ004挂号重型罐式半挂列车制动系、转向系均符合（GB7258---2017）《机动车运行安全技术条件》技术要求,发生交通事故时的行驶速度约为41km/h。

　　（三）事故相关单位基本情况

　　1.中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司成立于2016年1月14日，位于鄂尔多斯市东胜区罕台镇查干村（包神铁路东）。隶属于中国石油天然气运输公司内蒙古分公司，企业类型为有限责任公司分公司（非自然人控股或控股的法人独资），负责人：许晓宏，2018年4月13日取得了《营业执照》，社会信用代码：91150602MAOMWRH38X。2018年9月25日取得了《道路运输经营许可证》有效期至2021年12月26日，经营范围：危险货物运输（3类）。

　　2.中国石油运输有限公司内蒙古分公司成立于2005年4月28日，位于内蒙古呼和浩特市新城区成吉思汗大街琦琳北辰大厦C座15、16层。企业类型为有限责任公司分公司（非自然人控股或控股的法人独资），负责人：许晓宏，2018年1月19日取得《营业执照》，统一社会信用代码：911500007722439773。2018年12月19日取得的《道路运输经营许可证》有效期至2022年12月28日，经营范围：道路普通货物运输、危险货物运输（3类、4类3项、9类）、国际道路危险货物运输（3类（甘其毛都--嘎顺苏海图口岸））。

　　（四）事故现场道路基本情况

　　事故现场位于康巴什区鄂尔多斯大街与金港湾大道交叉路口处，鄂尔多斯大街未东西走向，双向六车道，道路中央用绿化带分隔，金港湾大道为南北走向，北侧双向六车道，道路中央用绿化带分隔，南侧一车道，无标志标线，该路口有交通信号灯控制，视线良好。     

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年1月25日下午4点左右，中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司（配送中心）驾驶员王刚和押运员张伟接到公司配送任务，从中国石油东胜油库前往伊旗可汗路加油站运送油品。17时21分，王刚驾驶公司车辆蒙A63845/蒙AQ004挂号重型半挂列车（载有30吨汽油）行驶至康巴什区鄂尔多斯大街与金港湾大道交叉路口处左转弯时，致使车辆侧翻，造成油罐内汽油泄漏、道路油面、绿化苗木、路灯杆及车辆不同程度受损，共计直接经济损失人民币肆拾玖万壹仟伍佰玖拾贰元（计491592.00元）。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，押运员张伟第一时间打电话119报警，康巴什区委、政府领导、应急管理、交警、消防、涉事企业陆续到场参与处置。采取了以下措施：一是成立现场应急救援指挥工作领导小组，全面指挥救援工作；二是交警采取交通管制、封闭现场措施，禁止无关车辆和人员进入现场；三是查明并排除险情，消防人员使用铁锹铲土封堵南面道路下水道口，避免汽油漏入地下管道，在油罐车东面架水枪阵地，由伊旗消防中队负责向已泄漏的汽油上覆盖泡沫，并堵拦汽油流向防止扩散，同时利用吸油毡布和沙土进行堵漏，后调用大型起吊车辆，使用防静电设备，将侧翻车辆起吊正常后，使用吸油泵和油管，将事发车辆的油料倒至应急储备罐车内。由于涉事企业提供的吸油泵型号老旧，吸油管细小，致使处置过程时间较长，小部分漏油下渗到市政污水管道中。救援一直持续至次日凌晨4时30分，现场全部清理完毕，道路恢复畅通。四是环保部门对事故区域周边环境进行监测，并对漏油区域进行环保处置。经第三方机构检测后，此次事故未对吉劳庆川水体水质造成损害。

　　三、事故发生的原因和事故的性质

　　（一）直接原因

　　驾驶员王刚驾驶车辆上道路违反交通标线通行，转弯时行驶速度超过30km/h且未按操作规范安全驾驶是造成该起道路交通事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.押运员张伟履行安全职责不到位，未及时督促驾驶员王刚按安全操作规范驾驶车辆。

　　2.中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司，安全生产主体责任落实不到位，对员工安全培训教育不到位，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未建立健全员工安全教育和培训档案（一人一档），未严格执行公司安全培训教育制度，驾驶员王刚参加安全培训次数不足，培训时间少于《生产经营单位安全培训规定》标准，押运员张伟未进行日常安全培训教育，员工培训情况未进行效果评估；事故发生后，在应急处置过程中，有救援人员未穿戴防静电服装进入现场，企业应急救援器材及物资储备不足，造成应急处置时间较长，致使部分汽油漏入城市污水管网；

　　3.中国石油运输有限公司内蒙古分公司，作为中国石油天然气运输公司鄂尔多斯分公司上级公司，对下级公司安全生产工作督促、指导、检查不力。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，康巴什区中国石油天然气运输有限公司鄂尔多斯分公司“1·25”道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）对事故责任单位的处理建议

　　中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司安全生产主体责任落实不到位，对员工安全培训教育不到位，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未建立健全员工安全教育和培训档案（一人一档），未严格执行公司安全培训教育制度，驾驶员王刚参加安全培训次数不足，培训时间少于《生产经营单位安全培训规定》标准，押运员张伟未进行日常安全培训教育，员工培训情况未进行效果评估；事故发生后，在应急处置过程中，有公司救援人员未穿戴防静电服装进入现场，应急救援器材及物资储备不足，造成应急处置时间较长，致使部分汽油漏入城市污水管网；上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七项、第二十五条、第七十九条第二款，《生产经营单位安全培训规定》第十三条第二款的规定，对事故的发生负有直接管理责任，建议由鄂尔多斯市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司处以罚款人民币叁拾万元（计300000.00元）的行政处罚。

　　（二）对事故责任人员的处理建议

　　1.王刚,蒙A-63845(蒙AQ004挂）车辆驾驶人，驾驶车辆上道路违反交通标线通行，转弯时行驶速度超过30km/h且未按操作规范安全驾驶，对事故的发生负有直接责任，建议由鄂尔多斯市公安局交通管理支队康巴什大队依照《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定依法查处。

　　2.张伟，蒙A-63845(蒙AQ004挂）车辆押运员，履行押运员安全职责不到位，未及时督促驾驶员王刚按安全操作规范驾驶车辆，对事故的发生负有监督责任，建议由中国石油运输有限公司内蒙古分公司依据企业内部管理规定严肃处理。

　　3.刘乐，中国石油运输公司鄂尔多斯分公司专职安全员，履行专职安全员职责不到位，未严格落实公司安全培训教育制度，未建立健全员工安全教育和培训档案（一人一档），驾驶员王刚参加安全培训次数不足，培训时间少于《生产经营单位安全培训规定》标准，押运员张伟未进行日常安全培训教育，员工培训情况未进行效果评估，对事故的发生负有管理责任，建议由中国石油运输有限公司内蒙古分公司依据企业内部管理规定严肃处理。

　　4.杨宝臣，中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司分管安全环保副主任（原主任）。作为公司原主要负责人和分管安全负责人，对本单位安全生产工作督促、检查、培训不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由中国石油运输有限公司内蒙古分公司依据企业内部管理规定严肃处理。

　　5.王强，中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司主任。作为公司主要负责人，任命后未能履行主要负责人安全工作职责，对事故的发生负有领导责任，建议由中国石油运输有限公司内蒙古分公司依据企业内部管理规定严肃处理。

　　6.赵刚，中国石油天然气运输有限公司内蒙古分公司经理助理兼安全环保科科长。作为上级公司安全管理机构负责人，对下级公司安全生产工作督促、指导、检查不力，对事故的发生负有领导责任，建议由中国石油运输有限公司内蒙古分公司按企业内部管理规定严肃处理。

　　7.郭卫东，中国石油天然气运输有限公司内蒙古分公司安全总监，分管安全环保工作。作为公司分管安全负责人，对下级公司安全生产工作督促、指导、检查不力，对事故的发生负有领导责任，建议由中国石油运输有限公司内蒙古分公司按企业内部管理规定严肃处理。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　（一）严格落实企业主体责任，加强危化品运输管理。中国石油运输有限公司内蒙古分公司应当认真履行企业安全生产主体责任，加强对本单位和下级公司各项规章、制度、规程落实和执行情况的监督检查工作；应当深刻汲取事故教训，进一步强化公司车辆安全管理工作落实力度，有效实施安全隐患排查治理工作；进一步强化车辆司乘人员安全教育培训，使之熟练掌握与安全运营有关的规定、制度、规程和应急措施，严格按照道路交通安全有关法律、法规的规定驾驶车辆，配备符合要求的应急救援器材、设备、物资。

　　（二）深刻吸取事故教训，强化危化品运输专项整治。相关职能监管部门要督促危化品运输企业落实安全责任制，制定相应整改措施，并督促整改落实到位。要加强技术监控，通过技术手段实时检查运输车辆内人员到岗在位情况。同时以该起事故为契机，开展危化品运输专项整治，强化危化品运输企业车辆管理，加强日常检查，严厉处罚危化品运输超速、无押运员押运等违法行为。

　　（三）加强事故易发路段排查和设施保障。相关单位要加强排查并确认事故易发路段，加强易发路段警示标志、照明设施等的配置，加强对事故易发路段的日常检查。

　　

                                                                                         康巴什区中国石油运输有限公司鄂尔多斯分公司“1·25”道路交通事故调查组

　　                                                                                                   2019年4月8日