《鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理办法》政策解读

　　一、职工的参保范围是什么？ 

　　鄂尔多斯市境内所有用人单位，包括行政机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位及其职工个体工商户及其从业人员，应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。 

　　二、职工基本医疗保险基金筹集方式和标准是什么？ 

　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。缴费基数执行周期为当年的7月1日至次年的6月30日为一个业务年度（以下简称业务年度），缴费基数每年核定一次，年度内不做调整。 

　　(1)企业单位以上年度职工工资总额的7%缴纳（含生育保险费，缴费比例为1%）；行政事业单位以上年度职工工资总额的6.4%缴纳（含生育保险费，缴费比例为0.4%）。 

　　(2)参保人员按照上年度工资收入2%的比例缴纳，由用人单位从工资中代为扣缴。 

　　三、灵活就业人员怎么参加职工医保 

　　灵活就业人员缴费费率为8%（不含生育保险费），新参保的灵活就业人员只缴纳参保登记之后业务年度剩余月数的医疗保险费。 

　　四、职工基本医疗保险个人账户怎么计入？ 

　　在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费划入；退休人员个人账户以2021年全区平均基本养老金为基数，按照2%比例划入个人账户。 

　　五、职工基本医保个人账户的支付范围？ 

　　(1)在定点医药机构发生的符合有关政策规定范围内的医药费用； 

　　(2)统筹基金起付标准以下的医疗费用。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费； 

　　(3)国家、自治区规定的可用个人账户支付的其他费用。 

　　(4)参保人员使用个人账户资金结算的医疗费用，医保统筹资金不再予以支付。 

　　六、职工基本医保统筹基金的支付范围？ 

　　主要用于支付参保患者住院、紧急抢救、经批准的门诊特殊慢性病和门诊特殊用药、普通门诊统筹等符合有关政策规定范围的医疗费用。 

　　七、医疗保险缴费年限怎么计算？ 

　　参加职工基本医疗保险的个人符合法定退休条件，并达到医保规定缴费年限，自办理医保退休后所在单位和个人均不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受退休职工基本医疗保险待遇。 

　　2016年1月1日前在鄂尔多斯市以灵活就业人员身份参保且有实际缴费记录的人员累计缴费年限按15年计算；2016年1月1日前以职工身份参保且有实际缴费记录的人员，累计缴费年限按20年计算；2016年1月1日后参保的人员累计缴费年限按25年计算。参保人员的医保转移缴费年限，组织人社部门认定的视同缴费年限均可作为医保累计缴费年限，按照有关规定执行。 

　　累计缴费未达到规定年限的，单位参保人员、灵活就业人员按照办理医保退休当月缴费标准一次性补缴至规定年限。补缴费用全部纳入统筹基金，不划入个人账户，自补足余期费用之日起按规定享受待遇。 

　　八、职工医保住院待遇标准是什么？ 

　　参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定起付线以上的住院医疗费用（不含生育医疗费）按下列规定支付： 

　　(1)参保人员在一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准降低50%，三次及三次以上住院起付标准为100元。 

　　(2)统筹基金一个自然年度内住院医疗费用的最高支付限额为23万元。 

　　(3)门诊紧急抢救费用和日间手术费用比照住院标准支付。 

　　九、职工特殊疾病有哪些待遇？ 

　　参保人员患以下特殊疾病在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用及在门诊特殊用药定点零售药店发生的符合规定的费用，一个自然年度起付线300元，统筹基金支付比例95%，最高支付限额与住院医疗费用最高支付限额共享。 

　　十、职工特殊疾病的病种有哪些？ 

　　恶性肿瘤、器官移植术后、红斑狼疮症、尿毒症期、血液透析、白血病、脑出血和脑梗塞并发后遗症、糖尿病伴有并发症、股骨头坏死症、传染性肝病、肝硬化、精神类疾病、血友病、再生障碍性贫血、多发性硬化、戈谢病、特发性肺纤维化、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、干燥综合症、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、肺泡蛋白沉积症、重症肌无力、肺动脉高压、布氏杆菌病、视神经脊髓炎。 

　　十一、职工发生调动医保怎么办？ 

　　参保人员跨统筹地区流动的，按有关规定办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，个人账户余额随其医疗保险关系同时转移，参保缴费年限累计计算。 

　　十二、那些医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围？ 

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的； 

　　（二）应当由第三人负担的； 

　　（三）应当由公共卫生负担的； 

　　（四）在境外就医的； 

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检； 

　　（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。 

　　十三、职工医保生育保险待遇有哪些？ 

　　（一）生育医疗费  

　　参保职工因分娩、流产、节育或绝育手术、产前检查在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的住院、门诊医疗费用不设起付线，由基本医疗保险据实支付，与住院共用封顶线。男方参加我市生育保险，配偶未参加医疗保险，女方产生的分娩医疗费用按照我市生育保险政策予以报销。 

　　（二）生育津贴 

　　行政事业单位人员（行政事业单位其他人员身份，按企业缴费费率参保人员享受生育津贴）、灵活就业人员、失业代缴人员不享受生育津贴。企业参保女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴按照参保单位上年度在职职工月平均缴费基数为计发标准。按照《女职工劳动保护特别规定》的产假期计算发放。女职工生育产假期98天，剖宫产、难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。女职工怀孕未满4个月流产的，产假期15天；怀孕满4个月以上流产的，产假期42天。 

　　企业参保男职工护理假期间享受生育津贴，生育津贴按照参保单位上年度在职职工月平均缴费基数为计发标准10天护理假期计算发放。流产的，男职工不享受生育津贴待遇。 

　　当年新参保的企业单位参保职工生育津贴，以职工生育当月单位在职职工平均缴费基数作为生育津贴计发标准。 

　　（三）一次性分娩营养补助 

　　参保女职工享受一次性分娩营养补助。流产的，补助400元；正常生育的，补助700元；剖宫产、难产、多胞胎的，补助1300元。 

　　十四、职工大额医疗保险基金怎么筹集？ 

　　职工大额医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集，按业务年度缴纳，在每年的7月底缴清，缴费标准为每人每年100元，由用人单位和个人各承担50元，灵活就业人员由个人缴纳。退休人员不缴纳职工大额医疗保险，办理退休时一次性补缴医疗保险费的人员，不补缴职工大额医疗保险费，退休后享受职工大额医疗保险有关待遇。 

　　十五、职工大额医疗保险有哪些待遇？ 

　　参保人员当年在定点医疗机构累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，符合基本医疗保险目录范围内的住院（含门诊特殊病）医疗费用，不设起付线，市内治疗的按照95%比例支付；市外治疗的按照80%比例支付，最高支付限额10万元。超门诊统筹政策最高支付限额的门诊医疗费用，可由大额医疗保险依据有关文件予以支付。 

　　参保人员在鄂尔多斯市范围内流动的，大额医疗保险关系随同转移；参保人员调离鄂尔多斯市范围的，大额医疗保险关系及待遇从调离之日起终止。 

　　十六、施行时间