Page 16 - 鄂尔多斯市人民政府公报第五期

鄂尔多斯市人民政府公报 ２０２５ ５ 政府文件

附件 ２

鄂尔多斯市残疾儿童康复救助申请审批表

所在旗区: ( 年度)

出生
姓名 性别 民族
年月

残疾人证号
身份证号
(持证必填)

残疾类别 □视力 □听力 □言语 □肢体 □智力 □精神(多重残疾可多选)

残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 □未定级

监护人 联系
家庭住址
姓 名 电话

□城乡低保家庭 □农业户
家庭经济 户口
状况 □孤儿、事实无人抚养儿童、特困儿童 类别 □非农业
□家庭经济困难 □其它 户

享受医疗 □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险
保险情况 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险

康复需求
(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)
项目

监护人
申请 申请人:
年 月 日

旗(区) 审核人:
残联意见 公章
年 月 日

填表说明:１. 此表由残疾儿童或其监护人填写ꎬ报旗区残联审核并留存ꎮ

２. “康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写ꎮ
评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章ꎮ
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