编号：

申 请 人 信 息	公  民	姓名				工作单位
		证件名称				证件号码
		联系电话						传真
		联系地址						邮政 编码
		电子邮箱
	法人/ 其它组织	名称
		法人代表		机构 代码					联系人 姓名
		联系人电话							传真
		联系地址							邮政 编码
		电子邮箱
所需 信息 情况	信息内容描述
	信息用途
	获取方式	□ 邮寄   □ 快递   □ 电子邮件   □ 传真   □ 自行领取/当场阅读、抄录
审核情况	责任处室意见：                    年     月     日				领导审批：                       年     月     日
处理情况	检索、复印、邮寄等成本费用缴交情况：				处理结果：

申请人签名或盖章：                          申请时间：     年   月   日

说明：1、申请表应填写完整、内容真实有效。申请人应当对申请材料的真实性负责。

      2、个人提出与自身相关的政府信息申请时，请提供有效身份证明原件和复印件；以组织名义提出的，请提供法人或其他组织机构代码证原件和复印件，复印件上应有机构法人授权证明