各旗区人民政府，康巴什新区管理委员会，市直各有关部门：　

　　　  经市人民政府同意，现将《鄂尔多斯市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们，请认真组织实施。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　二○一一年六月二十一日

　鄂尔多斯市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案

　　　  为进一步提高我市城镇基本医疗保险保障能力，推进全市城镇基本医疗保险工作科学发展，根据《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔2009〕57号）和《伊克昭盟行政公署关于印发伊克昭盟城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》（伊署发〔2000〕10号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。 　　

　　一、工作目标　　

　　2011年，我市城镇职工和居民基本医疗保险实行市级统筹，实行全市统一政策标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统，统筹基金暂实行风险调剂金制度，逐步实行统收统支。　　

　　二、统筹范围　　

　　凡参加市本级和各旗区、康巴什新区城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员均纳入市级统筹范围。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和文革中致残并持有全残证人员不属于市级统筹范围。

　　三、 统一城镇职工基本医疗保险政策

　　（一） 基金筹集　　

　　城镇职工基本医疗保险费缴纳按照《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于统一全市城镇基本医疗保险制度有关事宜的通知》（鄂劳社发〔2010〕20号）执行。　　

　　职工个人工资收入低于我市上年度社会平均工资80%的，以上年度社会平均工资的80%为基数缴纳。　

　　（二）医疗保险待遇　　

　　1.在职职工个人账户按照缴费基数的4%划入，退休人员按照我市上年度社会平均工资的4%划入。　　

　　2.统筹基金住院报销起付标准当年第一次住院为600元，参保职工在一个参保年内多次住院的，起付标准依次降低200元，最低不低于200元；最高支付限额为22万元；支付住院报销比例见下表。

　　表1：城镇职工基本医疗保险统筹基金住院报销比例表

　　副地级（含）以上领导干部、享受厅级医疗保健待遇的高级专业技术人员和享受国家特殊津贴人员，统筹基金支付比例在上述同类人员的基础上分别调高5%。　　

　　3.文革基残人员筹资标准和医疗保险待遇按照《鄂尔多斯市人民政府关于文革基残人员医疗保险待遇等问题的会议纪要》（〔2006〕32号）执行，个人账户统一按照每人每月200元划入。　　

　　4.享受国家特殊津贴的知识分子筹资标准和住院统筹基金起付标准按照《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于提高享受国务院政府特殊津贴知识分子医疗保障待遇的通知》（鄂劳社发〔2007〕519号)执行，个人账户统一按每人每月200元划入。　　

　　5.退休的全国劳动模范医疗保险待遇按照《鄂尔多斯市人民政府关于改善提高劳动模范先进工作者待遇的意见》（鄂政发〔2005〕33号）执行。　　

　　6.癌症等重症患者的门诊费用按照《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于将癌症等重症患者的门诊费用比照住院结算的通知》（鄂劳社发〔2007〕526号）执行。　　

　　四、统一城镇居民基本医疗保险政策　　

　　（一）筹资标准　　

　　城镇居民医疗保险缴费标准按照《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于统一全市城镇基本医疗保险制度有关事宜的通知》（鄂劳社发〔2010〕20号）执行，预缴费最高年限为2年。

　　（二） 医疗保险待遇　　

　　统筹基金住院报销起付标准为300元；年度最高支付限额为12万元；支付住院报销比例见下表。

　　表2：城镇居民基本医疗保险统筹基金住院报销比例表

　　　  　 实行待遇支付与缴费年限挂钩，即城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基

　　础上提高1%，最高不超过5%。

　　　  城镇居民因生育产生的医疗费用，支付标准按照城镇居民因疾病住院报销标准执行。　　

　　　  成年人参加城镇居民基本医疗保险，自办理参保手续的次月起设3个月医疗保险待遇等待期。

　　　  学生儿童意外伤害保险统一按照《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于〈学生儿童意外伤害保险制度实施细则〉的通知》（鄂劳社发〔2010〕21号）执行。　　

　　五、基金管理　　

　　城镇职工和居民基本医疗保险基金暂实行风险调剂金管理制度。风险调剂金由市财政部门按城镇职工基本医疗保险统筹基金当期征缴总额和居民基本医疗保险年筹资总额的5%提取，当风险调剂金的规模达到一定数额时，实行封顶，不再提取。风险调剂金筹集比例可根据使用情况进行适当调整。具体办法由市人力资源和社会保障局、财政局共同制定下发。　　

　　风险调剂金纳入市财政社会保障专户管理，单独记账，专款专用，不得挤占挪用。　　

　　六、统一信息系统　　

　　结合“金保工程”建设，在全市范围内建立统一高效的医保信息网络平台，统一信息软件，统一维护管理，实现市内所有医保经办机构信息系统与所有定点医疗机构信息系统对接，直接结算医疗费用，实现参保人员在全市范围内就医“一卡通”。　　

　　七、统一经办流程　　

　　实行全市统一的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险经办流程，各旗区医保经办机构按流程实行统一管理，具体流程由市人力资源和社会保障局制定下发。　　

　　八、本方案没有明确的政策，按照国家、自治区和我市的现行政策执行。　　

　　各旗区、各有关部门要高度重视和积极开展城镇基本医疗保险市级统筹工作，一是要全面完成扩面和基金收缴任务；二是要做好政策的落实和衔接，确保市级统筹平稳运行；三是相关部门要积极协调配合，财政部门要做好医保基金划转、拨付和账户设置管理工作，人社、财政、审计部门要加强对旗区基本医疗保险基金的监督检查，确保基金安全；四是各级经办机构要严格执行相关政策，做好医保基金管控、业务经办及“两定”机构管理等工作，完成医保基金年度预决算工作；五是要强化市对旗区城镇基本医疗保险工作情况的考核奖励管理，确保各项工作措施和任务的落实。