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医师变更执业注册申请审核表
      来源:     发布日期:2011-11-05
 

 

 

 

 

 

医师变更执业注册申请审核表

 

 

 

 

 

 

 

 

        名:                  

 别:                  

             别:                  

医师资格证书编码:               

原医师执业证书编码:                   

新医师执业证书编码:                  

                              

 

 

 

 

 

 

 

填表时间:           

 

 

中华人民共和国卫生部监制

 

 

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

   2、一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

   5、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

   6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

   7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

   8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

   9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码

11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多,可另加附页。

 

 

 

 

 

 

 

1

  

 

    

 

照片

出生年月

 

    

 

  

 

所学系、专业

 

家庭地址及

邮政编码

 

 

 

专业技术职务

任职资格

 

 

 

身份证号码

 

原执业

机构名称

及登记号

 

 

 

原执业

机构地址

 

 

 

邮政

编码

 

 

 

原执业

级别

 

原执业

类别

 

获得执业助

理医师资格

的时间

 

 

 

 

 

获得执业医

师资格的

时间

 

 

 

何时何地因

何种原因受过

何种处罚

或处分

 

 

 

 

 

 

2

  

   

技术职务

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身体和健

康状况

 

 

 

 

 

 

其他要说

明的问题

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人签字:                 

 

 

3

拟变更

注册事项

 

 

 

 

拟执业医疗机构名称:

 

登记号:

 

单位地址:

 

邮政编码:

 

 

 

 

 

 

 

 

变更注册

理由

 

 

 

申请人签字:                    

原执业机构

  

 

 

负责人:                   

                         

原执业机构

上级主管

部门审批

  

 

 

负责人:                   

                          

 

4

原注册卫生

行政部门

审批意见

             

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

负责人:                    

拟执业机构

  

 

 

级别:

类别:

拟聘用科目:

    

负责人:                      

拟执业机构

上级主管

部门审批

  

级别:

类别:

拟聘用科目:

    

负责人:                      

 

5

卫生行政

部门审批

  

执业机构及登记号:

 机构地址及邮编:

 级别:

 类别:

 聘用的科目:

 

                 

 

负责人:                    

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

 

该表下载处:医师变更注册申请审核表.doc

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